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健康福祉課_test ： 2013/03/14

※助成制度、申請書類や指定医療機関は変更になることがありますので、申請しようとする際は、最寄りの保健所にお問い合わせいただくようお願いします。

助成の申請

• 事業の概要は、「特定不妊治療費助成事業の概要」をご覧ください。
• 治療が終了した日の属する年度（年度は４月１日に始まり翌年３月３１日までです。）内に申請してください。ただし、３月中に治療が終了した方などやむを得ない場合は、４月末日までに申請することができますが、住民票・所得証明は３月末（ただし、申請前３か月以内）までにご準備しておいてください。

特定不妊治療費助成事業の概要（PDF：27KB）

住　所　地	申　請　窓　口
さぬき市、東かがわ市 　木田郡、香川郡	東讃保健福祉事務所（保健対策課） 　さぬき市津田町津田９３０－２　　TEL　０８７９－２９－８２６４
小豆郡	小豆総合事務所（健康福祉課） 　小豆郡土庄町渕崎甲２０７９－５　　TEL　０８７９－６２－１３７３
丸亀市、坂出市、善通寺市 　綾歌郡、仲多度郡	中讃保健福祉事務所（健康福祉課） 　丸亀市土器町東８丁目５２６　　TEL　０８７７－２４－９９６１
観音寺市、三豊市	西讃保健福祉事務所（健康福祉総務課） 　観音寺市坂本町７－３－１８　　TEL　０８７５－２５－４０６６

必要な書類

申請の際には、次の書類を提出してください。

1.特定不妊治療費助成事業申請書（第１号様式）（PDF：113KB）

• 申請者氏名は夫又は妻のいずれかです。

2特定不妊治療費助成事業受診等証明書（第２号様式）（PDF：108KB）

• 指定医療機関で記入してもらってください。

3.住所及び法律上の夫婦であることを証明する書類（続柄記載の住民票等）

• 市町役場で続柄・前住所記載のある住民票１通の交付を受けてください。
• 夫婦の住民票が必要です。

4.夫及び妻の前年（１月から５月までの申請の場合は前々年）の所得を証明する書類（市町長発行の所得証明書等）（※原則として所得控除の内訳が記載されていること。）

• 市町役場で所得証明書（市町によっては課税証明書）の交付を受けてください。
• 夫及び妻それぞれ１通必要です。
• 申請日より３ヶ月前以降に発行されたものであること。

※当該年度の治療を翌年度の４月中に申請する場合は、当該年度内の発行であること。

• 源泉徴収票では不可です。

5.指定医療機関が発行した特定不妊治療の領収書

• 原本に限りますが、原本返却が必要な場合は職員が複写のうえ、返却します。
• 費用の内訳が記載されていない場合、内訳が記載されている請求書等を添付してください。

6.助成金請求書（口座払い）（PDF：50KB）

• 請求者と口座名義人は特定不妊治療費助成事業申請書（第１号様式）の申請者と同じになります。
• ゆうちょ銀行は、従来の口座ではなく、「銀行への振込専用の口座番号」でないとお支払できません。

申請手続き等ご不明な点は、最寄りの保健所にお問い合わせください。