様式第1号(第3条関係)

引継書

　　私が投票に立ち会うこととされた　　時　　分から　　時　　分までの間において、
　異常はありませんでした。
　次の異常がありました。	　	

　異常があった場合は、その内容及び処理状況を記載すること。	　	
　　なお、上記時間内における投票の状況は、次のとおりです。
　	氏名	人数	
1	投票用紙を再交付した者	　	　	
2	決定書又は判決書により投票をした者	　	　	
3	不在者投票の投票用紙及び投票用封筒を返還して投票をした者	　	　	
4	点字により投票をした者	　	　	
5	代理投票をした者	　	　	
6	投票拒否の決定をした者	　	　	
　　上記の記載が真正であることを確認して、署名します。

投票立会人　　氏名　　　　　　　　　

　注　この引継書は、投票録に添付して開票管理者(選挙長)に送致すること。