様式第2号(第4条関係)
　その1(選挙人が宣言し署名する場合)

宣言書

　　私は、木田郡三木町大字何何番地に居住する何某であることを宣言します。
　　上記のとおり書き取りの上、読み聞かせられた事実に相違ありませんから、ここに署名します。
年　　月　　日　　　　　　　　　

三木町第何投票所において　　　　　　　

選挙人　　氏名　　　　　　　　　

その2(選挙人自ら宣言又は署名することができない場合)

宣言書

　　私は、木田郡三木町大字何何番地に居住する何某であることを宣言します。
　　上記のとおり書き取りの上、読み聞かせられた事実に相違ありません。

選挙人　　氏名　　　　　　　　　

　　選挙人何某は、何のため自ら宣言又は署名することができないので、投票所の事務に従事する何某にこの宣言書を作成させた。

年　　月　　日　　　　

三木町第何投票区投票管理者　氏名　印