様式第9号(第7条関係)

　　　　　　年　　月　　日執行何選挙抽せん録(何選挙会)

　1　抽せんの日時　　　　　　時　　　分開始　　　　　　時　　分終了
　2　抽せん立会人氏名
　3　抽せん場所
　4　抽せんの方法
　5　抽せんの結果
　6　抽せん事務従事者　　　何某外　何名
　7　備考
　　　　　　　年　　月　　日
何選挙選挙長　　　　氏名　　印

　　私たちは、この抽せん録の記載が真実であることを確認する。

何選挙選挙立会人　氏名　　印
氏名　　印
氏名　　印