様式第11号(第9条関係)

供託書返還請求書

　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙において、候補者届出(推薦届出)のため選挙長に提出しました公職選挙法第92条の規定による供託物の供託書を返還くださるよう、公職選挙法施行令第93条の規定により請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

供託者　住所　　　
氏名　　印

　　何選挙選挙長　殿