様式第13号(第9条関係)

証明書

供託者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　法務局　　何
　　供託番号　　何号
　　1 　　金　　何円(何公債証書額面何円何枚)

　　上記の者は、　　　年　　月　　日執行の何選挙につき、候補者として届出のため供託したが、公職選挙法第93条第1項(第2項)の規定により、供託物は町に帰属するものであることを証明する。

　　　　　　　　年　　月　　日
何選挙選挙長　　　　氏名　　印