様式第3号(第7条関係)(新聞広告掲載証明書)
　第　　号
　　　　　新聞広告掲載証明書
　一　選挙の区別
　二　候補者氏名
　三　住所
　四　立候補届出年月日　　　　　年　月　日
　五　広告掲載希望年月日　　　　年　月　日
　六　広告掲載新聞社名
　　　公職選挙法第百四十九条第四項の規定により、新聞広告を掲載することができるものであることを証明する。
　　　　　　年　月　日
何々選挙選挙長氏名　印