様式第11号(第27条関係)
(選挙公報掲載申請書)
　　　　　選挙公報掲載申請書

　　　選挙公報の発行に関する条例第三条の規定により、選挙公報の掲載を受けたいので、次のとおり申請します。

　　　　　　　年　月　日

何々選挙候補者　氏名　印　

　　　　三木町選挙管理委員会委員長殿

　　　　　記

　　一　掲載文　　　　別紙のとおり

　　一　写真(二葉)

　　一　連絡場所　　　　　　　(電話　　　番)