様式第4号(第6条関係)
補佐人出頭許可申請書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿	
　	住所	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	印　	

　　　　　　年　　月　　日に　　　　　　　　　　　　　　　において行われる聴聞については、下記の補佐人とともに出頭したいので申請します。

記
	
　	聴聞の件名	　	　	
	住所	　		
	氏名	　		
	当事者又は参加人との関係	　		
	補佐する事項