別記様式(第5条関係)

三木町役場庁舎等使用許可申請書

平成　　年　　月　　日

　　三木町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　三木町役場庁舎等を下記のとおり使用したいので、三木町役場庁内取締規則第5条ただし書きの規定に基づき申請します。

記

　1　使用場所(庁舎等の名称)

　2　使用月日及び時間
　　　平成　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで
　3　使用目的　　 ア　物品販売(品名　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　イ　文書図画等の掲示(種類　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　ウ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　4　使用責任者　　　 住所
　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　連絡先
　5　使用前後の処置　　清掃・火気等すべての後始末は、使用責任者において完全に処理します。