様式第6号

印鑑登録原票登録事項変更届

年　　月　　日

　　三木町長殿

　　下記のとおり変更したので届出します。

　(住所)三木町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　印　

旧	住所	香川県木田郡三木町大字	性別	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	備考	　	

新	住所	香川県木田郡三木町大字	性別	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	備考