様式第7号
　	□印鑑登録申請者
□印鑑登録証亡失届者	の保証書	

申請者	住所	香川県木田郡三木町大字	性別	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	

　　上記の申請者は本人に相違ないことを保証します。

年　　月　　日

　　三木町長殿

保証人	住所	香川県木田郡三木町大字	性別	　	
	氏名	登録印　	生年月日	年　　月　　日	
			登録番号	　	
　○　注意事項
　　1　保証人は、三木町に印鑑の登録をしている人でなければなりません。
　　2　保証人の登録された印鑑の欄は、必ずはつきりと押印して下さい。