様式第9号

代理権授与通知書

代理人	住所	　	性別	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
授権事項	区分	本人が来庁できない理由	
	1　印鑑登録の申請
2　印鑑登録証亡失の届
3　印鑑登録廃止の届	　	

　　上記の者に代理人として所定の権限を委任しましたので通知します。

年　　月　　日

　　三木町長殿

本人	住所	香川県木田郡三木町大字	性別	　	
	氏名	登録申請印	生年月日	年　　月　　日