別記様式
新規適用業務開発依頼書
政策情報課	利用担当課	依頼決裁日
年　　月　　日	
課長	課長補佐　　	係長	係	課長	課長補佐　　	係長	係		
　	　	　	　	　	　	　	　	実施希望日
年　　月　　日	
1　適用業務名	
2　適用業務の範囲	
3　処理内容	
4　現状の問題点	
5　予測される効果

(注意事項：上記各項については詳細な資料等を添すること。)　　	

　　上記適用業務の開発を承認する。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

データ保護管理者　氏名　　　　　　　　印