様式第2号(第6条の3、第6条の4、第6条の6関係)
(日本工業規格A列4番)　
育児又は介護の状況変更届
年　　月　　日　届出　
　　　　　　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　	
　次のとおり	□早出遅出勤務
□正規の勤務時間以外の時間における勤務の制限
□深夜勤務の制限
□時間外勤務の制限	に係る	
□　子の養育
□　要介護者の介護	の状況について変更が生じたので届け出ます。	

1　届出の事由
　(1)　養育の状況の変更
　　□　子が死亡した
　　□　職員の子でなくなった
　　　(□　離縁　　　□　養子縁組の取消し)
　　□　職員の配偶者で子の親であるものが深夜において常態として当該子を養育できる者に該当することとなった
　　□　同居しなくなった

　(2)　介護の状況の変更
　　□　要介護者が死亡した
　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した
　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事実が発生した日
　　　　　　　　　　年　　月　　日