様式第2号(第3条関係)
育児休業期間延長請求書

年　　月　　日　

　　三木町長　　　　殿

所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　

　　次のとおり育児休業の期間の延長を請求します。	
子の氏名及び生年月日	年　　　月　　　日生　　	
本人との続柄	　	
延長の期間	年　　　　月　　　　日から

年　　　　月　　　　日まで