様式第3号(第4条関係)
部分休業承認請求書

年　　月　　日　

　　三木町長　　　　殿

所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　

　　次のとおり部分休業の承認を請求します。	
子の氏名及び生年月日	年　　　月　　　日生　　	
本人との続柄	　	
育児休業の期間及び時間	　　　　年　　月　　日から　□毎日

　　　　年　　月　　日まで　□その他(　　　　　　　　　)

午前　　時　　分　～　　時　　分

午後　　時　　分　～　　時　　分	
　　この請求書には、請求に係る子の戸籍の抄本を添付すること。