別記様式(第7条関係)

健康管理指示書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

三木町長　　　　　　　　印

　健康管理について、次のとおり指示します。

記

所属名	職名	年齢	性別	健康診断の種別	実施年月日	
　	　	　	男・女	　	年　　月　　日	
病名	　	
健康管理指示区分	A1　　B1　　B2　　C1　　C2　　D2	
指示事項	　	
備考