様式第1号
扶養親族届
所属長印	　　任命権者　　　　殿

　　　　　　職員の給与に関する条例第7条の規定に基づき届け出ます。

※昭和　　年　　月　　日受理	
　		
主たる届出事由　　　　　(証明書　　通添付)
□　1　扶養親族の発生又は増加
□　2　扶養親族の減少又は消滅
□　3　配偶者の消滅(昭和　　　年　　　月　　　日消滅)
□　4　配偶者の発生(昭和　　　年　　　月　　　日発生)	提出年月日	昭和　　　年　　　月　　　日	
	所属名	　	
	職氏名	印　	
今回届出にかかる扶養親族	現在手当支給の対象となつている親族	
氏名	続柄	年令	生年月日	同居
別居	の別	年収額
(職業)	異動年月日	異動理由	氏名	続柄	年令	生年月日	支給額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注1　「主たる届出事由」欄には、主な届出の事由によつて該当の□欄にレを付する。なお、扶養親族たる配偶者の発生、消滅の場合は1欄又は2欄に、扶養親族たる子、父母等があり、かつ、配偶者の消滅、発生の場合は、3欄又は4欄にレを付する。
　　2　「年収額」欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得等の所得があれば、これらの種類ごとにその金額を記入する。
　　3　「異動理由」欄には、婚姻、出生、60才以上、死亡、離職、就職等その具体的理由を記入する。
　　4　添付する証明書は、原則として官公署の発行するもの（戸籍謄(抄)本、扶養証明書等）とし、任命権者は、実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　　5　※欄は認定者において記入する。	　※

　扶養手当額異動記入欄	昭和　　年　　月　　日開始、
改定、終了

(配偶者以外の第1扶養親族の額は、昭和　　年　　月　　日から増額、減額)	
	扶養親族	配偶者	第1扶養親族
(　　)	22才未満の子	60才以上	22才未満弟妹	重度心身障害者	計	
	人員	　	　	　	　	　	　	　	
	金額	　	　	　	　	　	　	　	
	上記のとおり認定する	課長	　	　	課長補佐	　	係長	　	係