様式第4号
時間外勤務、休日勤務命令簿	承認印	町長	総務課長	
		　	　	

月分　	所属	　	職名	　	職員番号	　	氏名	印	給料	職給料表　　級　　号給　

円	単価	25／100
50／100
100／100
125／100	円
円
円
円	135／100
150／100
160／100
175／100	円
円
円
円	
命令権者印	日

(曜日)	勤務命令時間

自　　　至	時間外勤務	時間外勤務代休時間の勤務	休日勤務	用務事項	確認者印	
			25／100	50／100
＋25
(25)	100／100	125／100	135／100	150／100	160／100	175／100					
								　	60H
前	＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)		　	＋50
(125)	＋25
(150)	＋15
(160)	　	＋50	＋25	＋15	　			
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合計	時間	時間	時間	時間	時間	時間	　	　	　	　	時間	時間	　	　	　	時間	　	　	　	時間	時間	　	
支給額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	
注　1　所属の長は、職員に時間外勤務を命ずるときは、命令簿に記入の上押印し命ずること。
　　2　勤務時間確認者印欄は、任命権者において指定した者(原則として当直者)の確認を求めること。
　　3　災害その他の特別の理由により1か月25時間を超える時間外勤務等を命ずる必要があるときは、あらかじめ町長の承認を得ること。