様式第5号
単身赴任届
　　三木町長殿
　　職員の給与に関する規則第27条の10の規定に基づき、次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け出ます。
　　　(住民票等証明書類　　　通添付)
年　　月　　日提出
所属　職　氏名　　　　　　　　印
　1　届出の理由
□1新規　　□2異動　　□3転居(□本人　□配偶者)　　□4その他(　　　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日　　　　年　　月　　日　	
　2　異動直前の居住状況等
異動の発令年月日	年　　月　　日	　	
本人の住居	　	
同居者	□配偶者　　□子(生年月日　　　　　)　　□子(生年月日　　　　　)
　　　　　　□子(生年月日　　　　　)　　□子(生年月日　　　　　)	
　3　現在の居住状況等
配偶者と別居した年月日	年　　月　　日	　	
配偶者と別居した事情	　	
本人の住居	　	入居年月日	年　　月　　日	
本人の住居における同居者	□子(生年月日　　　)□子(生年月日　　　)□子(生年月日　　　)
□その他(続柄　　　)□その他(続柄　　　)□その他(続柄　　　)	
配偶者の住居	　異動直前の本人の住居と　□同じ。
　　　　　　　　　　　　　□異なる。(　　　　　入居年月日　　　)	
異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	別紙の(1)に記入	
配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	別紙の(2)に記入	
配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法	別紙の(3)に記入	
　※　任命権者記入欄
　　上記のとおり	□　確認する。

□　確認し、	
□　単身赴任手当の月額を　　　　円と決定する。

□　規則第27条の7第3項の規定による加算額を　　　　円、単身赴任手当の月額を　　　　円と決定する。	
　			
支給の始期　　　　年　　月　　日　　　　　　
支給の終期　　　　年　　月　　日　　　　　　	
年　　月　　日　　

職　氏名　　　　　　　　印　	取扱者	総務課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	　	
		　	　	　	　	　	　		
　	
　　記入上の注意は裏面を参照のこと。

(裏面)

　記入上の注意
　1　「届出の理由」欄には、該当する理由の□にレ印を付し(新親の場合は理由の1のみにレ印を付する。）、理由の4に該当する場合は内容を(　　)内に記入する。
　2　「届出の理由」欄中「2異動」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、更に公署を異にする異動をした場合の当該異動をいい「3転居」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、更に住居を移転した場合の当該転居をいう。
　3　配偶者のない者にあつては、「配偶者」とあるのを「異動直前に同居していた満18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子」と読み替えて記入する。
　4　届出の理由の1以外に該当する場合は、「2　異動直前の居住状況等」は記入を要しない。
　5　「2　異動直前の居住状況等」及び「3　現在の居住状況等」において「異動」とは、別居の原因となつた公署を異にする異動をいう。
　6　在勤する公署が移転した者にあつては、「異動」とあるのを「移転」と読み替えて記入する。
　7　検察官又は給与特例法適用職員等から人事交流等により引き続き俸給表の適用を受けることとなつた者にあつては、「異動」とあるのを「適用」と読み替えて記入する。
　8　異動に伴い配偶者と別居した場合で、配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは、「配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。
　9　異動に伴つて配偶者とともに住居を移転し、その後に配偶者と別居した場合は、「異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。
　10　別居後に配偶者を欠くこととなつた場合は、異動直前に配偶者がないものとした場合について記入する。
　11　※欄は記入しないこと。
　別紙
　(1)　異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法
順路	通勤方法の別	区間	距離	　	通勤経路の略図(経路朱線)	
1	　	住居から(　　経由)　　まで	・　km			
2	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
3	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
4	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
5	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
　(2)　配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法
順路	通勤方法の別	区間	距離	　	通勤経路の略図(経路朱線)	
1	　	住居から(　　経由)　　まで	・　km			
2	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
3	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
4	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
5	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
　(3)　配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法
順路	通勤方法の別	区間	距離	　	交通経路の略図(経路朱線)	
1	　	住居から(　　経由)　　まで	・　km			
2	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
3	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
4	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
5	　	　　から(　　　　)　　まで	・　　			
　記入上の注意
　1　通常の通勤(交通)経路及び方法(徒歩及び交通機関(航空機を除く。)によるものに限る。)により記入する。
　2　「通勤(交通)の方法の別」欄には、通勤(交通)の順路に従い、徒歩、○○線等の別を記入する。