様式第4号
債務負担行為見積書
債務負担事項	　	
債務負担行為の限度	年度区分	年度毎支出(見込予定)額	左の財源内訳	
期間	金額		期間	金額	国県支出金	地方債	使用料
手数料	寄附金
負担金	その他	一般財源	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	　	　	
債務負担行為を必要とする理由	　	
　(注)　1　本書は、債務負担の初年度から終了年度まで負担年度順に記載すること。
　　　　2　本書には、債務負担行為の積算の基礎となつた資料を添付すること。
　　　　3　債務負担行為の限度の金額表示の困難なものについては、当該欄に文言で記載することができること。