様式第1号
住所	　	氏名	　	徴収番号	　	
固定資産税	区分	土地	家屋	償却資産	合計	税額	
	課税標準	円	円	円	円	円	
	納付額	第一期	第二期	第三期	第四期	
		　	　	　	　	
	領収日附印	月日	　	月日	　	月日	　	月日	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
町県民税	納税義務者氏名	　	
	区分	課税標準額	町民税	県民税	税額	
	所得割額	　	　	　	　	
	均等割額	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	
	納付額	第一期	第二期	第三期	第四期	
		　	　	　	　	
	領収日附印	月日	　	月日	　	月日	　	月日	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	納人	　	納人	　	納人	　	
	納付額	円	納付額	円	納付額	円	
	領収日附印	　	領収日附印	　	領収日附印	　	
軽自動車税	納人	　	　	摘要	
	税額	円	円	　	
	日附印
領収