様式第1号

納入通知書兼領収書
No.　　　　	　	　	納付書
No.　　　　	　	　	領収済通知書
No.　　　　	
年度	所属課	会計	予算区分	　	　	年度	所属課	会計	予算区分	　	　	年度	所属課	会計	予算区分	
　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
款　項　目　節　細節	調定番号			款　項　目　節　細節	調定番号			款　項　目　節　細節	調定番号	
　	　			　	　			　	　	
納入者	殿　			納入者	殿　			納入者	殿　	
金額	　			金額	　			金額	　	
摘要			摘要			摘要	
納期限	年　　月　　日　			納期限	年　　月　　日　			納期限	年　　月　　日　	
　　上記の金額を三木町収納金融機関に納入して下さい

三木町長　　　　印　　　			　上記の金額を収納しました			　上記の金額を収納したので通知します	

上記の金額領収しました

　三木町収納金融機関	領収日付印			三木町収納金融機関	領収日付印			　三木町会計管理者殿

　　三木町収納金融機関	領収日付印	
	　				　				　	
(納入者保管)	　	　	(取扱金融機関保管)	　	　	(受付店→百十四銀行三木支店→三木町)