様式第4号
　	過誤納金還付決議書
(請求・受領書・歳入簿)	決裁	町長	副町長	　	総務課長	主管課長	課長補佐	係長	係	　	　	会計管理者	出納室長	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	
	　														
	摘要	請求書	　三木町長殿　下記金額を請求します。
　住所
　氏名
印	
	　			
	　			
	　	還付先(領収書)	　三木町会計管理者殿　下記金額処理日付をもって領収しました。
　　　　　　年　　月　　日

印	
	　			
	　			
	　			
	年度	　	予算区分	　	調定区分	　	還付番号	　	
	所属課	　	金額	　	　	
	会計	　	収納日	　	年度	　	
	款
項
目
節
細節
説明	　	調定額	　	期別	　	
			収入済額	　	税目	　	
			過誤納額	　			
			振込先	　	記名者に支払ってください。
指定(代理)金融機関御中

三木町会計管理者	
	　	議決予算額	調定額	収入済額	欠損額	収入未済額	処理日付印	　	
	月計	　	　	　	　	　			
	累計