様式第12号─2
　	支出命令書
(講求書、受領書、歳出簿)	決裁	町長	副町長	参事	総務課長	主管課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	　	会計管理者	出納室長	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	
	　															
	積算基礎	請求書	　三木町長殿　左記金額を請求します。
　　年　　月　　日	
	品名	形式寸法	数量	原価	金額	備考		　住所
　氏名	印	
	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	(債権者)
領収書	　三木町会計管理者殿　下記金額処理日付をもって領収しました。	
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　		　	印	
	　	　	　	　	　	　				
	年度	　	予算区分	　	支出区分	　	支出番号	　	
	所属課	　	金額	　	　	
	会計
款
項
目
事業
節
細節
説明	　	検収月日	　	　	　	
			認証・検収印	　	支払期限日	　	
			支払方法	　	※
支払整理番号	　	
			振込先	　	記名者に支払ってください
指定金融機関御中

三木町会計管理者	
	支出負担行為番号	　	残額	　				
	　	議決予算額	流用・充当額	支出命令済額	予算残額	※支払済額	処理日付印	　	
	月計	　	　	　	　	　			
	累計