様式第12号─3
　	支出命令書
(講求書、受領書、歳出簿)	決裁	町長	副町長	　	総務課長	主管課長	課長補佐	係長	係	　	　	会計管理者	出納室長	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	
	　														
	積算基礎	請求書	　三木町長殿　左記金額を請求します。
　　年　　月　　日	
	契約審査No.　平成　　年　　月　　日	請負金の支払　　回(　　回払)		　住所
　氏名	印	
	契約方法　□随契□一契□見積□指命	請負額　　　　　　　　円				
	契約　平成　　年　　月　　日	出来高　　　　　　　　円	(債権者)
領収書	　三木町会計管理者殿　下記金額処理日付をもって領収しました。	
	工期　自　平成　　年　　月　　日	既受領済額　　　　　　　　円			
	　　　至　平成　　年　　月　　日	今回請求額　　　　　　　　円		　	印	
	完成　平成　　年　　　月　　　日	残額　　　　　　　　円				
	年度	　	予算区分	　	支出区分	　	支出番号	　	
	所属課	　	金額	　	　	
	会計
款
項
目
事業
節
細節
説明	　	検査	平成　　年　　月　　日	　	　	
			認証・検査印	　	支払期限日	　	
			支払方法	　	※
支払整理番号	　	
			振込先	　	記名者に支払ってください
指定金融機関御中

三木町会計管理者	
	支出負担行為番号	　	残額	　				
	　	議決予算額	流用・充当額	支出命令済額	予算残額	※支払済額	処理日付印	　	
	月計	　	　	　	　	　			
	累計