様式第3号

平成　　年　　月　　日

　　　三木町長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印

補助事業等実績報告書

　　平成　　年　　月　　日付けにより補助金等の交付決定を受けた補助事業等について次のとおり三木町補助金等交付規程第7条の規定により関係書類を添えて、実績報告します。
1　補助金等の額	円	
2　事業名	　	
3　交付決定日	平成　　年　　月　　日	
4　着手・完了年月日	着手日　　平成　　年　　月　　日
完了日　　平成　　年　　月　　日	
5　添付書類
	(1)　収支決算書
(2)　その他参考書類	
備考