様式第1号(第2条関係)
(表)
部分休業承認(取消)請求書
承認権者印	　	承認年月日	
　			
		年　　月　　日	
年　　月　　日
　　教育委員会殿
所属　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　印
　　次のとおり部分休業の承認を請求します。	
　1　請求に係る子	　2　請求者以外の子の親	
氏名	　	氏名	　	
請求者との続柄	　	子との同居・別居	□同居　□別居	
生年月日	年　　月　　日生	就業の有無	□有　　□無	
　3　託児の態様	□託児施設(名称：　　　　　　　)　□その他(　　　　　　)	
	託児時間	時　　分　　から　　時　　分　　まで	
　4　通勤時間	時間　　分(託児先を経由する時間を含む。)	
　5　請求期間	年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他
(　　　　　　　)	午前　　時　　分から
午前　　時　　分まで
午後　　時　　分から
午後　　時　　分まで	
　6　備考	　	
注　1　該当する□には、レ印を記入すること。
　　2　子の出生前に請求する場合は、「1　請求に係る子」欄には記入を要せず、「5　請求期間」欄には出産予定日以後の期間を記入すること。
　　3　「6　備考」欄には、請求に係る子以外に1歳に満たない子を養育する場合は当該子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を、請求に係る子が養子の場合は養子縁組の効力が生じた日を、請求に係る子の出生前に請求する場合は出産予定日を、請求に係る子について職員以外の当該子の親が部分休業その他の育児のための短時間勤務の制度の適用を受けている場合はその内容を、託児の態様及び通勤の状況以外に部分休業を必要とする事情がある場合はその内容を記入すること。
　　4　この請求書には、出産予定を証明する書類(医師若しくは助産師が発行する証明書又はその写し)又は請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師若しくは助産師が発行する証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等のいずれか又はその写し)を添付すること。
　　5　「5　請求期間」欄に記入された期間内における部分休業の承認の請求及び取消しの請求は、裏面に記入して行うこと。
(裏)
承認権者印	請求者印	請求年月日	請求に基づく承認又は取消し後の部分休業の時間	備考	
		承認年月日	年　　月　　日	午前	午後	時間数		
　	　	年　月　日	年　月　日	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
		年　月　日						
　	　	年　月　日	年　月　日	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
		年　月　日						
　	　	年　月　日	年　月　日	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
		年　月　日						
　	　	年　月　日	年　月　日	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
		年　月　日						
　	　	年　月　日	年　月　日	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
		年　月　日						
　	　	年　月　日	年　月　日	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
		年　月　日						
　	　	年　月　日	年　月　日	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
		年　月　日