様式第3号(第4条関係)
養育状況変更届

年　　月　　日

　　教育委員会殿

所属　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　印

　　次のとおり部分休業に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。
　1　届出の事由

　　□　部分休業に係る子が死亡した。

　　□　部分休業に係る子が職員の子でなくなった。
　　　□　離縁した。
　　　□　養子縁組が取り消された。
　　　□　親族関係が特別養子縁組により終了した。

　　□　部分休業に係る子を養育しなくなった。
　　　□　同居しなくなった。
　　　□　職員の負傷・疾病
　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　□　部分休業に係る子を配偶者が養育できることとなった。

　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　届出の事由が発生した日

　　　　　　年　　月　　日	
注　該当する□には、レ印を記入すること。