様式第5号(第10条関係)
教材使用届出書
年　　月　　日
　　三木町教育委員会教育長　殿
学校名　　　　　　　　　　　　
校長　氏名　印
　　三木町立学校の管理運営に関する規則第10条の規定に基づき、下記のとおり使用について届出をします。

通し番号	教材	使用対象	使用期間	使用理由	新規・継続の別	
	教科
・
科目	種類	名称	発行所

編著者	価格	学年

学級	人数	年　月　日から
年　月　日まで
年　月間			
　	　	　	　	　	円	　	人	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　小学校・中学校の学校種別ごとに作成すること。