様式第4号(第7条関係)
(日本工業規格A列4番)　

休暇簿
　　　年
職氏名	　	　本年請求できる年次休暇日数・分数	繰越分	本年分	計	
			日	分	日	日	分	
承認権者印	請求者印	提出月日	年次休暇	病気休暇	特別休暇	摘要	添付書類の名称	
		受理月日	期間	取得した日数・時間単位の分数	累計日・分数	期間	取得した日数・時間単位の分数	期間	取得した日数・時間単位の分数			
　	　	月　日	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	日	分	日	分	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	日	分	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	日	分	　	　	
		月　日														
　	　	月　日	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	　	　	
		月　日														
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至　月　日　時　分	　	　	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	　	　	
		月　日														
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至　月　日　時　分	　	　	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	　	　	
		月　日														
　	　	月　日	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	　	　	
		月　日														
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至　月　日　時　分	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	　	　	
		月　日														
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至　月　日　時　分	　	　	　	　	
		月　日														
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至　月　日　時　分	　	　	自　月　日　時　分

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至　月　日　時　分	　	　	　	　	
		月　日														
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至　月　日　時　分	　	　	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	自　月　日　時　分

至　月　日　時　分	　	　	　	　	
		月　日														
【注】年次休暇及び特別休暇の取得単位は日又は時間で、1時間に満たない場合は1時間(60分)となる。累計は465分で1日となる。(1日＝7時間45分)