様式第6号の2(第7条関係)
(日本工業規格A列4番)
特別休暇承認申請書
(通院休暇用)
承認権者	校長

殿	年　月　日提出　	年　月　日受理　	
　		学校名	　	
		職氏名印	　	
　下記のとおり特別休暇の承認を申請します。
記	
期間	日数又は時間	理由	
年　　月　　日　　　
時　　分から　

年　　月　　日　　　
時　　分まで　	日

時間
	母子保健法による健康診査等	
		妊娠週数	　　　第　　　週	
		出産予定日	年　　月　　日	
		医療機関名称	　	
		医療機関所在地	　	
		前回受診年月日	年　　月　　日