様式第6号の3(第7条関係)
(日本工業規格A列4番)
産前休暇申出書
受理者印	校長

殿	年　月　日提出　	年　月　日受理　	
　		学校名	　	
		職氏名印	　	
　下記のとおり産前休暇を取得したいので申し出ます。

記	
期間	日数	出産予定日	備考	
年　　月　　日から　
年　　月　　日まで