様式第6号の5(第7条の2関係)
(日本工業規格A列4番)
介護休暇承認申請書
承認権者印	教育長

殿	年　月　日提出　	年　月　日受理　	
　		学校名	　	
		職氏名印	　	
　下記のとおり介護休暇の承認を受けたいので申請します。

記	
期間	　　年　　月　　日から

　　年　　月　　日まで

　□　毎日

　□　その他(　　　)	時間	　　時　　分から　　　時　　分まで

　　時　　分から　　　時　　分まで	
		日数

日　　	1日の合計時間

時間　	
連続する6月の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
要介護者に関する事項	氏名	　	年齢　　　　歳	
	続柄	　	
	同居又は別居の別及び別居の場合は、要介護者の住所	　　□　同居　　　□　別居

(住所)
	
要介護者の状況及び具体的介護の内容