様式第16号(第19条関係)
私事旅行届書
受理者印	校長

殿	年　月　日提出　	年　月　日受理　	
　		学校名	　	
		職氏名印	　	
　下記のとおり私事旅行を行うので届け出ます。

記	
旅行先	　	
旅行期間	　	
連絡先及び連絡方法	　	
備考