様式第1号
年　　月　　日
　　教育委員会　　　　殿
保護者　氏名　印
就学義務の猶予(免除)願書
　　下記の者に関する就学義務を猶予(免除)してくださるようお願いします。
記
　1　学令児童(生徒)の氏名
　2　性別
　3　生年月日
　4　住所
　5　保護者との続柄
　6　保護者の氏名
　7　住所
　8　猶予又は免除を受ける事由
　9　猶予期間
 10　備考