様式第3号(第2条関係)

家族調書

家族の状況(生計を一にする者全員)	続柄	氏名	生年月日	備考	
	本人	　	　	志願者	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

　以上のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　印