様式第6号(第9条関係)

(日本工業規格A列4番)

　　三木町長　　　　殿

奨学生　　　　　　　　　　印
保護者　　　　　　　　　　印

異動届出書

　この度、奨学生(保護者)に下記のとおり異動がありましたので、三木町育英資金貸与条例施行規則第9条第2項の規定に基づき、届け出ます。

記

区分	異動事項　※	異動年月日	内容	
奨学生	死亡
退学
休学
転学
復学
身上変動
住所変更
経済状況	　	　	
保護者	身上変動

住所変更

経済状況	　	　	
注1　※印の欄は、該当のものを○で囲んでください。
　2　異動事項の欄のうち、経済状況とは、家計が好転したことにより育英資金を辞退又は減額を希望することを言います。