様式第7号(第11条関係)
(日本工業規格A列4番)　

年　　月　　日　

　三木町長　　　　殿
奨学生　　(住所)　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　印　
(電話)　　　　　　　　　　　　
保護者　　(住所)　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　印　
(電話)　　　　　　　　　　　　
連帯保証人(住所)　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　印　
(電話)　　　　　　　　　　　　

育英資金返還誓約書

　三木町育英資金貸与条例に基づく貸与を受けた奨学生について、下記の返還計画に基づき連帯の責任をもって期日までに全額を返還することを誓います。
記
貸与を受けた奨学金の状況	貸与金額	合計　　　　　　　　　　円	
	貸与期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
返還計画	月賦	返還日	毎月　　　　日	
		返還期間	　　　　年　　月から　　　　年　　月まで	
		割賦の額及び回数	円　　　　　回　　
(最終回の返還額　　　　　　　　　円)	
	半年賦	返還日	毎年　　　月　　　日及び　　　月　　　日	
		返還期間	　　　　年　　月から　　　　年　　月まで	
		割賦の額及び回数	円　　　　　回　　
(最終回の返還額　　　　　　　　　円)	
	年賦	返還日	毎年　　　月　　　日	
		返還期間	　　　　年　　月から　　　　年　　月まで	
		割賦の額及び回数	円　　　　　回　　
(最終回の返還額　　　　　　　　　円)	
注　返還計画の欄は、月賦、半年賦又は年賦のうち、希望する返還方法の欄の必要事項を記入してください。