様式第1号(第8条関係)
　	館長	主事	係	
	　	　	　	
　　下記の申請について許可してよろしいか
公民館使用許可申請書	
使用目的	　	
使用団体名・責任者氏名及び連絡先	団体名

責任者氏名	連絡先	　	使用人員	
				人	
使用日時	月　　　日　　　時　　　分　～　　時　　　分
月　　　日　　　時　　　分　～　　時　　　分
月　　　日　　　時　　　分　～　　時　　　分
月　　　日　　　時　　　分　～　　時　　　分
月　　　日　　　時　　　分　～　　時　　　分	
使用室名	区分	時間区分	1時間当たり	使用時間	使用料金	
□大会議室

□研修室

□料理実習室

□その他	□町内

□町外	□非営利

□営利	□昼間

□夜間	　	　	　	
				　	　	　	
				　	　	　	
　　上記のとおり使用許可申請します。なお、施設の使用規定は、厳守いたします。
　　　　　　　　　年　　月　　日
使用申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
　　三木町教育委員会　殿	
備考	　	
※　二重線の中は記入しないでください。