様式第1号
下記の申請について許可してよろしいか	所長	課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	

鹿庭コミュニティセンター使用許可申請書	
使用施設	　　多目的ホール・運動場・研修室	全面	
		半面	
使用団体名	　	区分	町内	
			町外	
使用目的	　	使用人員	人	
使用日時	　　　　　　　　　年　　　　　月分	
	　　　　　日(　　　)　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分
　　　　　日(　　　)　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分
　　　　　日(　　　)　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分
　　　　　日(　　　)　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分
　　　　　日(　　　)　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分
　　　　　日(　　　)　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分
　　　　　日(　　　)　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分
　　　　　日(　　　)　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分	
使用責任者	　	連絡先	電話	　	
			携帯	　	
使用料	円	1時間当たり　　　　　　円×　　　　　　　　時間分	
		備考	　	
　　上記のとおり使用いたしたいので、許可下さるよう申請いたします。
　　なお、施設の使用に関する厳守事項については特に注意いたします。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
使用申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　三木町教育委員会　殿	
備考