様式第1号
町長	副町長	総務課長	主管課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　下記の申請について許可してよろしいか。

津柳地区コミュニティセンター使用許可申請書	
使用団体	　	使用目的	　	
使用月日	年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分
年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分
年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分
年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分	
使用人数	人	
使用施設及び使用料	区分	単価	時間	金額	備考	
	集会室	円	時間	円	　	
	調理実習室	円	時間	円	　	
	合計	円	時間	円	　	
　　上記のとおり使用したいので、許可下さるよう申請いたします。
　　なお、施設の使用に関する厳守事項については特に注意いたします。
　　　　　　　年　　月　　日
使用申請者　住所又は名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
連絡先(TEL)　　　　　　　　　
　　三木町長　　　　殿