様式第4号(第6条関係)
三木町文化交流プラザ使用取消承認申請書
年　　月　　日
　　三木町長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

使用責任者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

　　三木町文化交流プラザの設置及び管理に関する条例及び同施行規則を厳守の上、施設の使用を次のとおり取消承認申請します。	
　	承認番号	　	
行事名	　	
使用日	年　月　日　時　分から　　　年　月　日　時　分まで	
使用月日	使用区分	使用施設	行事内容	予定使用人員	使用料	
	午前	午後	夜間					
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考	差引使用料	　	
	　	　	
	　	　	
	計	　	
	既納額	　	
	差引額