様式第5号(第11条関係)
三木町文化交流プラザ使用料還付申請書
年　　月　　日
　　三木町長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

　　次のとおり三木町文化交流プラザ使用料の還付を申請します。	
　	承認番号	　	
行事名	　	
使用日	　　　　　年　月　日　時　分から　　　年　月　日　時　分	
取消承認年月日	　　　　　　年　　月　　日	
還付理由	　	
使用料	内訳	金額	内訳	金額	
	変更使用料	　	既納額	　	
	消費税	　	差引額	　	
	計	　	　	　	
還付割合	割	還付(請求)金額	　	十	万	千	百	十	円	
還付請求	還付方法	口座振替	現金受領	
	還付金振替先、口座名義人は次のとおりです。	　	
	振込先	銀行

　　　　農協	・　本店　　　　支店		
	(当・普)　　口座番号　　　　　　　
口座名義人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　　―