様式第2号

高仙山山頂公園使用許可書	
使用団体	　	使用目的	　	
使用年月日	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	使用人員	人	

施設及び貸出用具使用料	区分	単位	使用料	数量	金額(円)	
	バンガロー	1棟／1日	6,000円	　	　	
	テントサイト	1人／1日	300円	　	　	
		1人／ディキャンプ	200円	　	　	
	管理棟	1室／1日	7,000円	　	　	
		1室／1時間	1,000円	　	　	
		温水シャワー／3分	100円	　	　	
	テント	1張／1日(泊)	1,500円	　	　	
	シュラフ	1個／1日(泊)	500円	　	　	
	テーブル・チェアセット	1組／1日(泊)	500円	　	　	
	ランタン蛍光灯	1個／1日(泊)	200円	　	　	
	懐中電灯	1個／1日(泊)	200円	　	　	
	炊事セット(コッヘル)	1組／1日(泊)	200円	　	　	
	ハンゴー	1個／1日(泊)	200円	　	　	
	食器セット	1組／1日(泊)	200円	　	　	
	バーベキュー鉄板	1個／1日(泊)	200円	　	　	
	バーベキューネット	1個／1日(泊)	200円	　	　	
	合計	　	
　　上記のとおり高仙山山頂公園の使用を許可する。
　　なお、施設の使用に関する厳守事項に従って下さい。
　　　　　　　年　　月　　日
三木町長　　　　　　　　印
　　使用申請者　　　　殿