(様式第1号)
　	町長	副町長	　	　	主幹	　	　	係長	係	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　下記の申請について許可してよろしいか。
ウォーキングセンター利用許可申請書	
利用団体	　	利用目的	　	
利用月日	年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分
年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分
年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分
年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分	
利用施設	区分	時間	人数	備考	
	プラクティカルルーム	時間	人	　	
	レクチャールーム	時間	人	　	
	ボランティアルーム	時間	人	　	
	合計	時間	人	　	
　	　	連絡先	電話	　	
			有線	　	
　　上記のとおり利用したいので、許可くださるよう申請します。
　　なお、施設の利用に関する厳守事項については特に注意します。
　　　　　　　年　　月　　日
利用申請者　住所又は名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
連絡先(TEL)　　　　　　　　
　　三木町長殿