様式第3号

許可終了時間、10分前に使用を中止し、清掃を行って下さい。
屋内ゲートボール場使用許可書	
使用団体名	　	使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　～　　　　時　　　分
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　～　　　　時　　　分
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　～　　　　時　　　分
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　～　　　　時　　　分
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　～　　　　時　　　分	
使用施設名	□　　Aコート　　　　　　　　　　　□　　Bコート	
使用人員	□　町内

□　町外	区分	男	女	計	
		中学生以下	　	　	　	
		一般	　	　	　	
		合計	　	　	　	
使用責任者	　	連絡先
(電話)	自宅	　	□	使用申請者と同じ	
			勤務先	　	□	使用申請者と同じ	
	　□　使用申請者と同じ						
使用料	円	昼間	1時間当り　　　　円×　　　時間×　　　　コート	
	特例措置	□　減額
□　免除	夜間	1時間当り　　　　円×　　　時間×　　　　コート	
　上記のとおり、施設の使用を許可します。

　なお、施設の使用に関する厳守事項に従ってください。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　使用申請者　〒
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　連絡先(TEL)	
三木町教育委員会　　　　	公印	　	
　使用申請者　様