様式第2号(第6条関係)

三木町福祉センター使用許可変更申請書
団体・代表者名	　	
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分　	
使用室名	　	
参集予定人員	　	
減額免除理由	　	
特別設備	　	
備考	　	会場使用料	円	
　上記のとおり変更申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　三木町長　　　　　　　　殿	

三木町福祉センター使用変更許可書

　上記のとおり使用を許可します。
　(使用条件)

　　　　　　年　　月　　日

三木町長　　　　　　　　　　印　

(使用上の注意事項)
1　使用に当たっては、火災予防に注意し、センター内は常に清潔にしてください。
2　所定の場所以外での飲食又は喫煙は、禁止します。
3　使用後は、使用室等及び備付け物品を整理し、清掃してください。
4　条例第12条に定める事由がある場合は、この許可を取り消すことがあります。