様式第1号(第2条関係)
　	
　	受付	年　　月　　日	　	
	決定	年　　月　　日		
	受給資格者証番号	　		
	受給資格者証発行	年　　月　　日		
乳幼児医療費受給資格登録申請書

年　　月　　日

三木町長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　医療費の助成を受けたいので、次のとおり申請します。この申請につき、三木町長が私又は私の世帯員の税務関係情報の調査を行うこと及び税務課長が回答することに同意します。	
　	受給資格申請者	フリガナ
氏名	　	男・女	年　　月　　日生	　	
		住所	(電話　　　　　　　　)		
		職業	　	乳幼児との続柄	　		
	対象乳幼児	フリガナ
氏名	　	男・女	年　　月　　日生　		
		住所	三木町大字		
	振込先	振込金融機関・支店名	種別	口座番号	口座名義人(カナ)		
		　	　	　	　		
	加入保険	被保険者証書記号番号	保険者等の名称	事業所(事務所)の所在地	付加給付		
		　	　	　	有・無